血栓弹力图在肝脏疾病中的应用 [复制链接]

年8月第11期

主编：吴卫勇/编写人：戎剑

血浆中大部分凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII）、生理性抗凝血因子（抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S、α1-抗胰肽蛋白酶、组织因子途径抑制物）及纤维蛋白溶解因子（纤溶酶原、组织型纤溶酶原激活物）和抑纤溶因子（α-抗纤溶酶、I型纤溶酶原激活物）都在肝脏合成。其在肝脏合成功能异常可引起各种因子数量和质量的下降。

同时，肝脏还具有清除和灭活活化凝血因子的功能，肝脏合成和清除凝血因子的平衡被打破，就会形成低凝状态或高凝状态、纤溶或血管内凝血等。

因此，监测和控制肝病患者的凝血指标是对患者进行治疗的重要环节。

有研究表明，血栓弹力图的异常幅度与肝硬化程度密切相关。

其中，Angle角较国际化标准比值（INR）、血小板可更准确的预测肝硬化短期消化道出血的风险；

肝硬化患者麻醉前行血栓弹力图检测亦反映血液低凝状态，经针对性治疗可获得逆转；

肝硬化患者围术期行血栓弹力图检测也可以为治疗提供重要依据。

止血功能紊乱是影响肝移植围术期手术成功的关键因素之一。

有研究表明，原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期，血栓弹力图可以快速准确地判断凝血异常的原因，指导临床针对性治疗，并可评价治疗效果。

新肝再灌注后凝血紊乱常由于供肝外源性肝素或肝素样物质释放入血引起，肝素酶修正后的全血（CKH样本）行血栓弹力图可提示新肝期体内存在的肝素化效应，指导医师可否通过给予鱼精蛋白以拮抗肝素活性，改善凝血状况。

亦有研究表明：驼背式肝移植术前行血栓弹力图检测，患者处于轻度的低凝状态，吻合血管开放前一直保持相对的稳定；开放后呈现明显的低凝状态，一直持续到手术结束。认为驼背式肝移植手术在开放前凝血功能较稳定，开放后呈现明显的低凝状态。

有研究表示，对肝移植患者应用rFVIIa并行血栓弹力图监测后发现，手术开始前10min内单次静脉给予rFVIIa80μg/kg后，R、K明显缩短，Angle角增大，MA有上升趋势；同时发现有纤溶现象（Ly60＜5%）。说明通过血栓弹力图监测，并适量使用rFVIIa可较好地改善肝移植围术期患者多种凝血功能指标。

使用血栓弹力图准确、及时、动态地监测肝移植围术期凝血\纤溶功能，指导血制品的输注及各种治疗药物的应用对肝移植手术成功起着重要的作用。

血栓弹力图是反映肝脏储备功能的敏感指标。

门静脉高压是肝硬化最为严重的并发症，90%以上肝硬化患者在其生存期内并发食管-胃底静脉曲张，其中30%患者会发生静脉曲张破裂出血。目前，外科手术仍然是治疗门静脉高压食管-胃底静脉破裂出血效果最确切的方法，然而外科手术治疗的前提就是患者具有良好的肝储备功能。

吲哚氰绿实验和血栓弹力图补充Child-Pugh分级所形成的新的肝储备评分系统（Ditan分级）能够更加全面评价肝硬化门静脉高压患者围术期肝储备功能。

有研究发现，肝癌患者血栓弹力图中的R值会明显缩短，提示患者处于高凝状态，有血栓形成的风险；肝硬化失代偿期患者凝血状态的临床也可依据血栓弹力图作为指标，用于指导临床成分性输血治疗，降低出血风险……

另有研究表明，门静脉血栓形成是肝硬化常见并发症之一，因门静脉血流淤滞、门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、或脾静脉血栓形成，使原本肝内型门静脉高压延伸为肝前门静脉高压。当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠管因此显著淤血，甚至小肠坏死、腹膜炎、休克及死亡。脾切除术后，门静脉、脾静脉栓塞率可达5%。因此，肝硬化患者行血栓弹力图的监测就显得尤为重要。

应用血栓弹力图能够反应患者即时的全身凝血状态及检测病情的变化，能够对患者高凝或低凝状态、血小板功能、纤维蛋白原功能进行全面评估，具有指导输血、用药、抗凝、溶栓等多重作用，可以为治疗、护理肝硬化患者提供更为准确的数据。