本例推荐：支架内血栓形成的机制比较复杂，包括支架本身、手术操作、药物原因、患者本身基础疾病等，仅仅归于某个原因是不恰当的。对于呈扩张样改变的粗大右冠状动脉，如果血栓负荷较高，建议采取多取出、少置入的方案，抗凝抗血小板治疗1周后再评价可能会有更好的临床结果。
病史46岁男性，因发作性胸痛14年，加重1小时于年2月入院。
患者14年前因胸痛，医院被诊断为冠心病、急性高侧壁心肌梗死，接受药物保守治疗，术后病情稳定。1小时前患者再次发作胸痛，伴有大汗，无黑曚、晕厥及意识改变，症状持续不缓解。
既往患高脂血症16年，高血压病，有吸烟史。
实验室检查血小板计数T/L，肌酐55.73μm/L，糖化血红蛋白6.0%，超敏C-反应蛋白1.81mg/L。总胆固醇3.27mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.25mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.88mmol/L。
辅助检查心电图
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超声心动图
下后壁运动减低，左室（LV）51mm，左室射血分数（LVEF）43%。
冠脉造影
提示RCA中段%闭塞，LAD及LCX中段及50%狭窄。
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诊断冠心病
急性下后壁右心室心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
诊疗过程病例特点及策略分析
本患者为年轻男性，心电图表现为STEMI，发病1小时即来诊，有急诊行血运重建指征，拟行直接PCI。CAG提示RCA粗大，且血栓负荷较重，原则上是先行血栓抽吸，冠脉内可给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂，如效果不佳可考虑行支架置入。但RCA粗大，且急性期应激状态，炎症因子存在容易发生无再流，另外血管粗大，支架的选择上也需要慎重考虑。
此外，该患者14年前曾行CAG提示当时本次罪犯血管部位50%狭窄，是否为病变破裂也是需要考虑的。
第1次直接PCI
因患者血压偏低，置入IABP。选择JR4指引导管，Pilot50导丝通过病变后，使用抽吸导管反复抽吸，冠脉内给予20万单位尿激酶溶栓，随后给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂持续泵入，使用1枚2.5×15mm球囊预扩张。因效果不佳，术者决定置入支架，由远及近依次置入3.5×28mm、3.5×23mm、4.0×23mm、4.0×28mm4枚银艺支架，并以5.0×12mm非顺应性球囊扩张近端支架，最后造影结果示TIMI血流3级。
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患者术后症状消失，心电图ST段恢复正常。血栓弹力图：ADP抑制率90.3%，AA抑制率58.9%。
年2月17日，患者出院，给予阿司匹林mgQd，氯吡格雷75mgQd，瑞舒伐他汀5mgQn口服，（因患者血压偏低，β-受体阻滞剂及ACEI均未给予）。
第2次直接PCI
年2月23日，患者再次出现胸痛症状，急诊CAG提示支架近端血栓形成，拟再次直接PCI。
血栓抽吸后行血管内超声（IVUS）检查提示支架远端贴壁不良，于RCA远段置入2.75×24mm、3.0×15mm2枚支架（Resolute），并以1枚5.0×12mm球囊行高压后扩张近端支架，最后血流恢复良好。
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第2次术后情况
年2月24日，患者再次出现胸痛症状，心电图可见下壁导联ST段略有抬高，给予GPIIb/IIIa受体（8ml/h），持续7天，同时氯吡格雷第2次术后调整为75mgBid口服。血栓弹力图：ADP抑制率81.7%，AA抑制率98.6%。
年3月5日，冠脉造影提示RCA中段%闭塞。给予强化二级预防治疗：阿司匹林mgQd，氯吡格雷75mgQd，瑞舒伐他汀10mgQn，阿替洛尔3.mgBid，速尿20mgQd。年3月8日，患者出院。随访至今，未再有症状。
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本例总结1.根据冠脉造影检查结果，本例虽为双支病变，但是均为临界病变。
2.患者年轻男性，冠脉造影提示RCA粗大，血栓负荷量大，策略上采取血栓抽吸是正确的，至于是否应当置入支架是值得商榷的，在当时的情况下置入支架也不是禁忌，而且置入支架后即刻效果也是满意的。
3.本例患者先后两次出现支架内血栓的问题，需要考虑：①是否支架直径选择偏小导致贴壁不良所致？②银艺支架平台是否炎症反应更为明显？③是否存在药物抵抗的问题？此外，患者是否合并有其他免疫系统疾病都需要考虑。
本例提示对于呈扩张样改变的粗大右冠状动脉，如果血栓负荷较高，建议采取多取出、少置入的方案，抗凝抗血小板治疗1周后再评价可能会有更好的临床结果。
现场讨论1.支架内血栓形成的原因？
支架内血栓形成的机制比较复杂，包括支架本身、手术操作、药物原因、患者本身基础疾病等，仅仅归于某个原因是不恰当的。依据目前的认识，目前对于这类病变，我们采取的策略是充分抽吸后，如果血栓负荷仍重，建议充分抗凝至少1周后再行冠脉造影，根据冠脉血栓及残余狭窄情况再决定是否需要置入支架是更合理的选择，也符合急性ST段抬高型心肌梗死多取出、少置入的原则。
但本例患者当时的处理是抽吸后残留血栓较多，决定置入支架。第1次介入治疗后，我们可以看到远端血流并不十分理想，也就是出口不好，是反复发生血栓需要考虑的原因之一。此外，推断左心室舒张压高（25mmHg）也是急性心肌梗死介入治疗远期效果不佳的原因之一。
2.是否需要置入IABP？
该患者为下后壁右心室心肌梗死，首先考虑为累及右室支导致右心室心肌梗死致容量不足所致血压偏低，而且左冠状动脉狭窄不严重，因此，要优先考虑扩容，而不是直接置入IABP。如果经中心静脉压及胸片监测兼顾扩容和心功能情况下，如果血压仍低，再考虑IABP，理论上更合理一些。
3.抗凝是否应用华法林？
第2次处理后我们应用双联抗血小板，而且按照OASIS-7结果将氯吡格雷加倍剂量的前提下再次形成血栓。应该考虑该患者是否需要应用华法林抗凝的问题。平时我们对于心房颤动的患者应用华法林，左心房内血液经肺循环后已经是动脉血，虽然华法林主要应用于静脉系统，因为左心房（左心耳）血流慢形成湍流容易形成血栓而应用华法林预防栓塞。虽然没有指南指出这类冠脉病变患者需要应用华法林，但从造影可见该患者血流慢，对于这个特殊的患者，也可以考虑应用华法林。
病例连载·介绍支架内血栓形成是PCI术后少见但后果严重的并发症，就像陷入泥沼一样，是介入医生最不愿意看到的情况。支架内血栓形成的机制比较复杂，包括支架本身、手术操作、药物原因、患者本身基础疾病等，分析其原因以及治疗策略有助于总结经验教训，避免类似严重事件再次发生。《支架内血栓形成·系列病例》与您相约周一，不见不散！
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